Este post trata sobre una de los mayores avances en la historia reciente de la medicina, con una gran y extensa evidencia científica, y advierto que voy a ser muy tozudo con el tema. Hoy vamos hablar del mensaje Indetectable = Intransmisible (i=i). Las personas diagnosticadas de VIH se realizan periódicamente una serie de chequeos médicos en sus hospitales, generalmente una vez cada 6 u 8 meses, para controlar su buen estado de salud. Entre las varias pruebas realizadas, una de ellas es la carga viral: se mide el número de copias de virus del VIH que hay en una gota de sangre, es decir, en un mililitro de sangre.  Por poner un ejemplo, 50 copias de virus en 1 mililitro, o 50 copias / mL.

El VIH invade nuestro cuerpo conquistando unas células de las defensas llamadas linfocitos T – CD4. Una vez dentro, utiliza su maquinaria para fabricar más y más copias del virus, hasta que acaba con el linfocito CD4 y todas esas nuevas copias se liberan a la sangre, que irán a invadir nuevas CD4. Así va aumentando el número de virus que encontramos en cada gota de sangre, y va bajando el número de linfocitos T – CD4. Una carga viral alta (por ejemplo, más de 10.000 copias / mL) significa que el virus se está replicando mucho, lo que tiene dos consecuencias principales: una, que el sistema inmunológico se está debilitando, y dos, que hay mayor riesgo de transmisión del VIH (al tener una mayor concentración de virus en sangre y fluidos sexuales, como semen o flujo vaginal).

El tratamiento actual frente al VIH, los antirretrovirales en terapia de alta actividad o TARGA, que generalmente están formados por varios fármacos en una sola pastilla, ponen un bozal al virus impidiendo que utilice a los CD4 para reproducirse. Es así como la cantidad (o carga) del virus en la sangre comienza a descender, hasta llegar a ser tan baja que la máquina que busca y cuenta las copias no encuentra ninguna. Habitualmente esto significa que si hay menos de 50 copias del virus por mililitro de sangre, la máquina no detecta al virus. De aquí es de donde viene esa primera “i” del i=i, indectectable, ya que no se encuentran copias del VIH en la sangre. La tecnología actual no puede contar por debajo de ese umbral, por lo que es probable que incluso una persona indetectable tenga hasta cero copias de virus. Y esto es extendible a los fluidos sexuales, que también quedan sin carga viral.

Ahora vamos con la otra “i”. Intransmisible. Cuando se vio que con la toma de esta medicación constante los pacientes se mantenían en el tiempo indetectables, se comenzó a pensar que quizá (al no haber virus en sangre ni en fluidos sexuales) la transmisión del virus era más baja. Y qué mejor manera que estudiar esta hipótesis que con parejas serodiscordantes, es decir, en las que un miembro tiene VIH y el otro no.

Durante veinte años se han ido llevando a cabo diferentes estudios de esta forma, en los que el miembro VIH positivo era indetectable, y las relaciones sexuales mantenidas eran sin condón. La conclusión de todos y cada uno de ellos ha sido siempre la misma: no existe riesgo de transmisión del VIH a través de relaciones sexuales sin preservativo cuando la carga viral es indetectable, ya que no ha habido un solo caso reportado de transmisión de esta forma. Es decir, si eres indetectable, eres intransmisible. i=i. Sentencia que toda autoridad sanitaria reconoce como cierta. De hecho, gracias a estos estudios y a esta conclusión, se ha desarrollado el único plan sanitario de prevención de la infección por VIH que está funcionando en la actualidad: la Profilaxis Pre Exposición o PrEP. (Si tienes dudas o quieres información sobre la PrEP puedes preguntarnos en Imagina y te explicaremos todo lo que necesites).

Parece magia, pero es ciencia, de ahí que debamos apoyar al máximo la investigación, el desarrollo y la innovación. Volviendo a los estudios previos que nos han llevado a poder decir rotundamente que i=i, la semilla se fue plantando gracias a algunos de ellos que analizaban la transmisión del VIH, aún no focalizados en el TARGA (que aún estaba en sus inicios), en los que se vio que la transmisión desaparecía con cargas virales bajas. Aquí tres ejemplos:

  1. En 1998, en un centro de San Francisco, se trató con antirretrovirales combinados a 60 mujeres embarazadas VIH positivas. Ninguna transmitió el VIH a sus hijos (los bebés también recibieron tratamiento durante seis semanas).
  2. Poco después, en el año 2000 en Uganda, se publicó un estudio de 400 parejas heterosexuales serodiscordantes sin toma de TARGA para evaluar si la carga viral podía predecir mayor riesgo de contagio del VIH. En las 51 parejas en las que el miembro con VIH tenía una carga menor a 1500 copias / mL no se encontró ninguna transmisión.
  3. En 2005 se publica un estudio de una cohorte similar en España: 393 parejas serodiscordantes también heterosexuales, con o sin tratamiento TARGA. No se recogió ninguna transmisión de los 60 pacientes que tomaban TARGA a sus parejas.

Con estos precedentes en 2008 se llevo a cabo la Declaración Suiza donde se afirmó que la transmisión del VIH no ocurre cuando la carga viral de la persona positiva es indetectable. Y se comenzó a recomendar a las parejas serodiscordantes que quisieran gestar que no recurrieran a tecnología reproductiva artificial (como lavado de esperma o fecundación in vitro) sino una buena adherencia al tratamiento antirretroviral y monitorización clínica en el proceso.

Y llegaron los grandes estudios específicos para esta situación, como el PARTNER, donde se estudiaron a 888 parejas serodiscordantes (548 heterosexuales y 340 homosexuales masculinas) entre 2010 y 2014, en las que el miembro positivo tenia una carga viral menor a 200 copias / mL (aunque la mayoría eran indetectables, <50 copias / mL), y no utilizaban condones para mantener sexo entre ellas. No se reportó ninguna transmisión del VIH en las aproximadamente 58.000 relaciones sexuales mantenidas.

El primer estudio centrado en hombres homosexuales fue el Opposites Attract, elaborado en Australia, Brasil y Tailandia entre 2012 y 2015, con 358 parejas serodiscordantes del mismo sexo. No reportó ningún caso de transmisión del virus en aproximadamente 6.000 prácticas sexuales anales sin preservativo.

Quedaba claro que la probabilidad de transmisión del VIH por prácticas sexuales sin condón cuando la persona es indetectable era cero. Aún así, faltaban más estudios en hombres que practican sexo con hombres. Por lo que se decidió prolongar el estudio PARTNER hasta 2018 sólo con parejas gais, extensión llamada PARTNER 2. En total se hizo seguimiento a 782 parejas gais serodiscordantes, con más de 76000 relaciones sexuales anales sin preservativo reportadas. Encontraron cero casos de transmisión del VIH a la pareja.

Con todo esto ya sí podemos asegurar científicamente que i=i, es decir, la tasa de transmisión del VIH es cero cuando la carga viral es indetectabe, tanto para relaciones vaginales como anales.

Así, podemos sumar más beneficios al tratamiento antirretroviral. No sólo suprime la replicación del virus impidiendo que se desarrolle la enfermedad (Sida), igualando por tanto la esperanza de vida de las personas con VIH al resto de la población, sino que además tiene un efecto positivo para la autoconfianza en las personas positivas y para la prevención de la infección.

En esta esfera de la autoestima, ser indetectable ayuda a eliminar el miedo a infectar a otros y a disfrutar del sexo con plena seguridad y tranquilidad, así como a sentirse más cómodo a la hora de comunicar el estado serológico a otras personas. Se convierte en un aliado para combatir el estigma. Desde Imagina siempre reivindicamos que el estigma no debe recaer en ninguna persona diagnosticada de VIH, independientemente de la carga viral que tenga. Pero queda claro que la autoestima y seguridad en uno mismo se ven claramente mejoradas con la indetectabilidad, y esto algo muy positivo.

Por último, apuntar que generalmente se entiende indetectable cuando una persona diagnosticada de VIH inicia el tratamiento y alcanza y mantiene la indetectabilidad durante seis meses. La mayoría de estudios se han realizado con carga viral <200 copias / mL, aunque la gran mayoría tenían <50 copias / mL, que es la medida estándar mínima. Con las últimas mejoras tecnológicas, muchos centros han bajado el recuento a 20 copias / mL.

Durante el seguimiento médico se garantiza que el tratamiento no esté causando ningún efecto secundario severo, que la carga viral descienda hasta llegar a la indetectabilidad y que se mantenga en el tiempo. Una buena adherencia (toma del tratamiento diario) garantiza que la indectabilidad sea constante. Y por tanto, como i=i, la transmisión cero también será constante. (Si tienes algún problema con la toma de tu tratamiento puedes contactar con el equipo de Imagina para hablar de ello y encontrar estrategias para aumentar tu nivel de adherencia al mismo.)

Con toda la evidencia científica que avala este mensaje, ha llegado la hora de interiorizarlo y repetirlo como un mantra: Indetectable es Intransmisible.

Alberto R de Castro, médico voluntario de Imagina MÁS